سکته حاد قلبی

سکته قلبی یا انفارکتوس میوکارد (MI)، نوعی حمله حاد قلبی است و هنگامی اتفاق می افتد که جریان خون قسمتی از قلب در اثر انسداد شریان تغذیه کننده آن، قطع شود.

انسداد حاد جریان خون عضلات قلب، باعث می شود، قلب از کمبود اکسیژن بمیرد و علائمی مانند درد قفسه سینه، تنگی نفس و اضطراب شدید را به وجود آورد.

اصولا سكته قلبی يك اورژانس پزشکی است كه نياز به اقدام و درمان فوري پزشكی دارد.

در صورت عدم تشخیص یا عدم درمان به موقع این بیماری، احتمال بروز حوادث خطرناک مانند ایست ناگهانی قلب، آسیب دائمی به عضلات قلبی و نارسایی قلبی وجود دارد.

انواع سکته حاد قلبی

• سندرم کرونر حاد
• آنژین ناپایدار
• سکته ناقص قلبی
• سکته قلبی

سندرم حاد کرونری

پارگی پلاک و تشکیل لخته خون داخل عروق کرونر، عامل اصلی ایجاد سکته قلبی است که موجب ایجاد بیماری های حاد مرتبط با عروق کرونر قلب می شود که به آنها سندرم حاد کرونری (Acute Coronary Syndrome ACS) گفته می شود.

سکته قلبی بسته به میزان حجم لخته خون داخل رگ، شدت انسداد عروق کرونر و وجود بیماری های زمینه ای در بیمار مانند دیابت، می تواند از شدت متفاوتی برخوردار باشد.

آنژین ناپایدار

اگر لخته خون به حدی کوچک باشد که نتواند موجب انسداد کامل مقطع رگ شود یا سریعاً توسط جریان خون شسته شود.

این نوع سکته حاد قلبی آسیبی به عضله قلب وارد نخواهد کرد و سلول های قلبی بعد از یک ایسکمی گذرا، مجددا به زندگی باز خواهند گشت.

این نوع از حمله قلبی آنژین ناپایدار (Un-stable Angina) نامیده می شود.

اگر چه خطر حاد کمی برای قلب دارد ولی در بسیاری از بیماران برای کاهش خطرات دراز مدت، احتیاج به آنژیوگرافی و باز کردن تنگی های عروق کرونر وجود دارد.

سکته ناقص قلبی

در یک مرحله شدیدتر از بیماری، اگر چه انسداد ایجاد شده در رگ قلب، کامل و 100 درصد نیست ولی شدت بیماری در حدی است که حمله حاد قلبی می تواند تعدادی از سلول های و بافت عضلانی قلب را از بین ببرد.

در این مرحله از بیماری تغییرات نوار قلب نشان دهنده سکته کامل قلبی نیست ولی به دلیل بالا رفتن میزان آنزیم های قلب در خون بیمار، به آن سکته ناقص قلبی یا (Non-STEMI) گفته می شود.

اغلب این بیماران در اولین فرصت باید تحت آنژیوگرافی تشخیصی قلب قرار گیرند تا درمان تنگی عروق کرونر بر اساس شدت و موقعیت آنها صورت گیرد.

سکته قلبی کامل

در شدید ترین فرم بیماری رگ قلب به صورت کامل مسدود می شود و تمام سلول های قلبی آن منطقه در معرض آسیب دایم و مرگ قرار می گیرند.

این بیماران سکته کامل قلبی به صورت بالا رفتن قطعه ST در نوار قلب (ST Elevation MI, STEMI) دارند.

باید بلافاصله با اقدامات درمانی مانند تجویز داروهای حل کننده لخته خون فیبرینولیتیک یا با استفاده از روش های آنژیوگرافی (Primary PCI) رگ مسدود شده فورا بازگشایی شود.

علائم و نشانه های سکته قلبی

علایم و نشانه های سکته قلبی در افراد مختلف متفاوت است. برخی از افراد حتی می توانند کاملا بدون علامت باشند یا این که علایم خفیف و گذرایی را احساس کنند.

شایع ترین علایم سکته قلبی عبارتند از:

درد قفسه سینه

درد سینه در سکته حاد قلبی معمولا شدید است و به صورت ناگهانی شروع می شود.

بیشترین محل احساس درد سینه، ناحیه پشت جناغ قفسه سینه است و معمولا به ناحیه گردن، شانه چپ و پشت قفسه سینه انتشار پیدا می کند.

برخی از بیماران به جای درد، احساس فشار شدید، سنگینی، داغ شدن یا مچاله شدن قلب را در قفسه سینه را ذکر می کنند.

تنگی نفس

در بیماران همزمان با درد سینه یا بدون آن ایجاد می شود.

تنگی نفس به صورت احساس گرسنگی هوا (خفگی) و پایین نرفتن هوا در قفسه سینه ذکر می شود.

تعریق

عرق سرد همراه با رنگ پریدگی پوست در ناحیه پیشانی و پشت قفسه سینه در سکته حاد قلبی شایع است.

• حالت تهوع و استفراغ
• بیهوش شدن
• ایست قلبی و مرگ ناگهانی

در برخی موارد علایم خفیف تر بوده یا به جای قفسه سینه، علائم حمله قلبی ممکن است در کمر، شانه ها، گردن، بازوها یا معده خود را نشان دهد.

برخی از افراد حمله قلبی را به صورت احساس سوزش سر دل را تجربه می کنند.

بعضی اوقات علائم سکته قلبی اصلا وجود ندارد و شخص مبتلا هیچ گونه علایمی را ذکر نمی کند.

این حالت در افراد مسن، افراد دیابتی و بیماران با فشارخون بالا، بیشتر دیده می شود.

در برخی از موارد هم علایم بیمار چنان ناچیز است که افرادی که آنها را تجربه می کنند، آنها را به بیماری های دیگری نسبت می دهند لذا به دنبال تشخیص یا درمان سکته قلبی هم نمی روند.

به این گونه موارد سکته قلبی فراموش شده (Neglected MI) یا سکته قلبی نادیده گرفته شده گفته می شود و این بیماران احتمال دارد با علائم ایست قلبی ناگهانی یا نارسایی قلب پیشرفته در اثر حمله حاد قلبی کشف نشده به پزشک مراجعه نمایند.

علت سکته قلبی

بیشتر سکته ها و حملات قلبی هنگامی اتفاق می افتند که جریان خون عضله قلب که از طریق رگهای خون رسانی کننده به قلب (عروق کرونر) انجام می شود، به صورت ناگهانی قطع شود.

شایع ترین علت انسداد عروق کرونر قلب، تشکیل لخته خون داخل آنها است.

رسوب چربی خون در جدار رگهای قلب موجب بوجود آمدن برجستگی های کوچک و بزرگی در رگ می شود که به آنها پلاک آتروسکلروزی (Plaque) اطلاق می شود.

این پلاک های پر از چربی در شرایط خاصی پاره می شوند.

پارگی پلاک باعث ایجاد مکانیسم لخته شدن در عروق می شود و باعث می شود لخته خون تشکیل شود و جریان خون را مسدود کند.

اگر انسداد به اندازه کافی شدید باشد، عضله قلبی که از رگ مسدود شده خون دریافت می کند، آسیب دیده و شروع به مردن می کند.

علائم ناشی از حمله قلبی به دلیل آسیب به عضله قلبی و از دست دادن عملکرد آنها است.

علت پاره شدن پلاک های چربی معلوم نیست.

اگرچه پلاک های چربی بزرگتر، بیشتر احتمال دارد که پاره بشوند ولی هر پلاکی و در هر حدی از تنگی، احتمال دارد که به صورت ناگهانی آسیب دیده و موجب به وجود آمدن لخته خون داخل عروق کرونر و حمله قلبی شود.

برای همین است که احتمال دارد افراد بدون هیچ گونه علامتی از قبل و حتی با وجود تست ورزش یا اسکن هسته ای قلب، دچار حمله ناگهانی قلبی شوند.

پلاک چربی که احتمال بالایی برای پاره شدن دارد را اصطلاحا پلاک مستعد یا (Vulnerable) می گویند، عواملی که می توانند پلاک چربی خون را مساعد پارگی کنند عبارتند از:

• استرس های روحی شدید
• انجام کار بدنی شدید و طاقت فرسا، به ویژه بدون آمادگی بدنی مناسب
• عصبانیت و خشمگین شدن
• مصرف غذای سنگین و پرچرب
• دود سیگار
• آلودگی هوا
• هر گونه التهاب و بیماری التهابی در بدن

پس بسیاری از افراد، حتی بدون تنگی شدید عروق قلبی در معرض حملات قلبی هستند لذا افرادی که دچار پدیده رسوب چربی در جدار عروق هستند.

حتی در مراحل بی علامت بودن، باید برای پیشگیری از احتمال حملات قلبی، با نظر پزشک معالج تحت درمان مناسب باشند.

غیر از پلاک های چربی و پاره شدن آنها، علل دیگری هم برای حمله حاد قلبی وجود دارد که شیوع نسبتا کمی دارند.

مانند اسپاسم شدید عروق کرونر، پاره شدن ناگهانی دیواره رگ قلبی، آمبولی لخته خون از دریچه ها یا حفرات قلب به داخل رگ خونی، التهاب و آرتریت عروق کرونر و چندین علت نادر دیگر.

تشخیص سکته حاد قلبی

اگر فکر می‌کنید علائم حمله قلبی را تجربه می‌کنید، وقت را تلف نکنید. منتظر ماندن برای اطمینان ممکن است تهدیدکننده زندگی باشد.

فوراً با اورژانس (115) تماس بگیرید. در اورژانس، پزشک از شما در مورد علائمتان سؤال می‌کند و معاینه انجام می‌دهد.

برای تعیین نحوه عملکرد قلب شما، پزشک فوراً آزمایش‌هایی از جمله موارد زیر را انجام می‌دهد:

برای تشخیص سکته قلبی و همچنین بررسی نوع و شدت آن از ابزارهای تشخیصی ساده ای استفاده می شود.

اولین قدم عبارت است از یک شرح حال مناسب از علایم قلبی که پزشک از شما می پرسد و شامل نوع علائم، شدت آن، محل دردسینه، علایم همراه با آن مانند تنگی نفس، تهوع و استفراغ و تعریق است.

قدم بعدی معاینه قلب و ریه و سایر اعضای بدن است. در کنار این اندازه گیری فشارخون و تعداد ضربان قلب و تنفس هم مهم هستند.

از ابزارهای تشخیصی بسیار مهم، انجام نوار قلب است.

نوار قلب روشی بسیار ساده و ارزان ولی در عین حال ارزشمند برای تشخیص حمله حاد قلبی و تعیین نوع و شدت بیماری است.

در جریان صدمه به سلول های قلب، این سلول ها از بین می روند و محتویات آنها به داخل خون می ریزد.

شناسایی این محتویات یکی از راه های تشخیص صدمه به عضلات قلبی است.

مهمترین عناصر سلول های قلبی مه در خون قابل شناسایی هستند عبارتند از: آنزیم های تروپونین قلب و آنزیم CK-MB.

تست استرس، که در آن ضربان قلب بیمار به تدریج تحت نظر پزشک افزایش می‌یابد و روی نوار قلب ثبت می‌شود.

معمولاً راه رفتن روی تردمیل در نظر گرفته می‌شود، اما در برخی از بیمارانی که قادر به راه رفتن نیستند، افزایش ضربان قلب از طریق مصرف دارو انجام می‌شود.

عوارض سکته حاد قلبی

حمله حاد و سکته قلبی بیماری هایی هستند که عوارض آنها، مهم تر از خود بیماری و درمان انسداد عروق قلبی است.

عوارض حمله قلبی معمولا به صورت حاد و ناگهانی ایجاد شده و می توانند به مرگ انسانها منجر بشوند.

اگر میزان عضله قلبی که در جریان سکته حاد، دچار کمبود خون می شود و ایسکمی پیدا می کند، به حد کافی وسیع باشد، سکته قلبی می تواند باعث ایجاد نارسایی قلب حاد شود که در آن بیمار دچار تنگی نفس شدید، فشار خون پایین، سبکی سر یا سنکوپ می شود.

اگر جریان خون به سرعت در قلب احیا نشود، این پیامدهای فیزیولوژیکی می توانند موجب آسیب مغز و سایر اعضای بدن شده و کشنده باشند.

علاوه بر این، در هنگام سکته حاد قلبی، عضله آسیب دیده می تواند به صورت غیر طبیعی، جریان الکتریکی در قلب ایجاد نماید. این مدار الکتریکی جدید، با مدار طبیعی تولید ضربان قلب تداخل می کند.

این تداخل ضربان قلب می تواند هم منجر به از بین رفتن ضربان منظم و طبیعی قلب و ایست قلبی شود و هم باعث ایجاد ضربان قلب بسیار بالایی شود که به عنوان فیبریلاسیون بطنی شناخته می شود.

فیبریلاسیون بطنی معمولاً در صورتی که فرد تحت مراقبت پزشکی باشد، به طور مؤثر با احیای قلب و شوک قلبی، قابل درمان است.

در صورت عدم درمان، در طی چند ساعت اول حمله قلبی منجر به ایست قلبی و مرگ می شود.

از دیگر عوارض حاد و مهم سکته قلبی، پارگی عضله قلب است. مرگ سلول های قلبی در اثر نرسیدن خون به آنها باعث ضعیف شدن عضلات دیواره و عضلات نگهدارنده دریچه میترال می شود.

در برخی از بیماران اگر مرگ سلول ها به حد کافی گسترده باشد یا بیمار با تاخیر تحت درمان قرار گیرد، عضله قلب پاره می شود.

پارگی عضله قلب می تواند موجب از دست دادن ناگهانی خون و نارسایی حاد و شدید دریچه میترال شود که هر دو حالت جزو بیماری های کشنده قلب هستند.

خود انسداد رگ قلب و حمله قلبی و مرگ سلول های قلبی ناشی از آن، در دراز مدت هم عوارضی دارد که عبارتند از:

اگر شدت آسیب اولیه به عضلات قلبی کشنده نباشد، در دراز مدت منجر به بیماری بسیار مهم نارسایی قلب خواهد شد.

البته درجاتی از آسیب قلبی بعداً قابل ترمیم است ولی اغلب بیماران با حمله حاد و سکته مهم قلبی، در آینده نارسایی قلب خواهند داشت.

در بیماران با سکته حاد قلبی، آسیب اولیه می تواند به عنوان جرقه و شروع کننده یک سری از تغییرات مزمن در عضلات و ساختمان قلب باشد که به آنها اصطلاحا تغییر شکل یا (Re-modeling) گفته می شود.

این تغییر ساختمان قلب اگر درمان نشود، می تواند زمینه ساز بیماری های مهم قلبی مانند آریتمی ها، ایست قلبی، نارسایی دریچه های قلبی و نارسایی قلبی باشد.

و سومی هم اینکه متاسفانه یک نوبت سکته قلبی، فرد را برای حملات بعدی بسیار مستعد می کند و این بیماران احتمال بالایی برای تکرار علایم در آینده دارند.

درمان سکته حاد قلبی

تنها درمان اولیه برای حمله قلبی، باز کردن شریان مسدود شده است.

اکثر سکته‌های مغزی و حملات قلبی زمانی رخ می‌دهند که جریان خون به عضله قلب از طریق رگ‌های خونی که قلب را تغذیه می‌کنند (شریان‌های کرونری) ناگهان قطع شود.

شایع‌ترین علت بیماری عروق کرونر قلب، تشکیل لخته خون در داخل آنهاست.

رسوب چربی خون در دیواره‌های شریان‌های قلب باعث ایجاد برآمدگی‌های کوچک و بزرگ در شریان می‌شود که به آنها پلاک‌های آترواسکلروتیک می‌گویند.

این پلاک‌های پر از چربی تحت شرایط خاصی پاره می‌شوند. پارگی پلاک، مکانیسم لخته شدن خون را در شریان‌ها فعال می‌کند و باعث تشکیل لخته خون و مسدود شدن جریان خون می‌شود.

به همین دلیل است که در درمان اولیه حملات حاد قلبی از داروهای ضد پلاکت و داروهایی که لخته‌های خون را از بین می‌برند استفاده می‌شود.

به محض تشخیص حمله قلبی، باید 3 یا 4 قرص آسپرین استفاده کنید، یا با بلعیدن دارو با آب یا جویدن قرص و جذب آن از طریق دهان اگرچه جویدن بهتر می باشد.

در کنار آسپرین، داروی ضد پلاکت دیگری مانند کلوپیدوگرل، پراسوگرل یا تیکاگرلور به شما داده می‌شود که باید چندین عدد از آنها را همزمان مصرف کنید.

در کنار داروهای ضد پلاکت، داروهای ضد انعقاد مانند هپارین یا انوکساپارین نیز برای کاهش تعداد لخته‌های خون استفاده می‌شوند.

البته در شرایط خاص، پزشک ممکن است نیاز به استفاده از داروهای دیگری مانند قرص‌های نیتروگلیسیرین زیرزبانی برای کاهش درد قلب، اکسیژن برای اکسیژن‌رسانی بهتر به قلب و برخی مسکن‌های تزریقی برای کاهش درد قفسه سینه داشته باشد.

با این حال، درمان اصلی حمله قلبی، برداشتن لخته داخل عروق کرونر قلب است که به دو روش انجام می‌شود:

سبک زندگی

بسیاری از عواملی که خطر ابتلا به بیماری قلبی را افزایش می‌دهند، می‌توانند با ایجاد تغییرات در سبک زندگی، کنترل و به تدریج حذف شوند.

کلسترول بالا، فشار خون بالا، اضافه وزن، هموسیستئین بالا و پروتئین واکنشی C (CRP).

برنامه‌های توانبخشی قلبی، آموزش‌هایی را به بیمار ارائه می‌دهند که شامل رژیم غذایی، ورزش بدنی و روش‌های آرامش روانی است.

دارودرمانی

پس از انتقال به بیمارستان، به منظور جلوگیری از آسیب حمله قلبی (انفارکتوس حاد) و کمک به بیمار برای عبور از بحران، داروهایی به بیمار داده می‌شود، از جمله:

• آسپرین در جلوگیری از لخته شدن خون مؤثر است.
• نیتروگلیسیرین باعث گشاد شدن بیشتر رگ‌های خونی می‌شود.
• مسکن‌ها و مسکن‌ها در تسکین درد مؤثر هستند و اغلب به صورت تزریق داخل وریدی استفاده می‌شوند.
• داروهای ترومبولیتیک با حل کردن لخته‌ها عمل می‌کنند.
• داروهای ضد انعقاد، که به عنوان رقیق‌کننده‌های خون نیز شناخته می‌شوند، احتمال تشکیل لخته خون را کاهش می‌دهند.

پس از بهبودی اولیه، دسته دیگری از داروها برای کاهش خطر حملات بعدی استفاده می‌شوند، از جمله:

• مهارکننده‌های آنزیم مبدل آنژیوتانسین، که رگ‌های خونی را گشاد می‌کنند و پمپاژ خون به اندام‌ها را برای قلب آسان‌تر می‌کنند.
• مسدودکننده‌های بتا، که ضربان قلب را کند کرده و فشار خون را کاهش می‌دهند.
• استاتین‌ها، که در کاهش کلسترول مؤثر هستند.
• اسید نیکوتینیک، که با نام ویتامین B3 نیز شناخته می‌شود، گاهی اوقات برای کاهش کلسترول استفاده می‌شود.
• گیرنده‌های اسید صفراوی، کبد از کلسترول برای تولید اسیدهای صفراوی استفاده می‌کند.
• مشتقات اسید فیبریک یا فیبرات‌ها، تری گلیسیرید را کاهش می‌دهند و همچنین در کاهش کلسترول نسبتاً مفید هستند.
• داروهای ضد انعقاد در جلوگیری از تشکیل لخته مؤثر هستند.

تجویز داروهای فیبرینولیتیک

این داروها باعث تجزیه و حل شدن لخته‌های داخل کرونری می‌شوند.

این داروهای قوی که به عنوان ترومبولیتیک یا فیبرینولیتیک نیز شناخته می‌شوند، به صورت داخل وریدی تجویز می‌شوند و لخته‌های خون را تجزیه کرده و مسیر رگ قلب را باز می‌کنند.

بهترین نتایج در صورتی حاصل می‌شود که درمان با این داروها در سه ساعت اول حمله قلبی انجام شود.

نتایج نسبتاً رضایت‌بخش بین سه تا شش ساعت مشاهده می‌شود.

پس از 6 ساعت تا 12 ساعت، نتایج نسبتاً مثبتی حاصل می‌شود و پس از 12 ساعت، درمان با این داروها نتیجه قابل قبولی نخواهد داشت.

انواع مختلفی از داروهای فیبرینولیتیک وجود دارد، از جمله:

• استرپتوکیناز (SK)
• آکتیلاز، t-PA
• آلتپلاز
• ری-تپلاز
• تنکتپلاز (TNK ase)

البته این داروها به دلیل قدرت زیادشان در حل کردن لخته‌ها و بافت فیبرین در بدن، نباید در برخی از بیمارانی که خونریزی دارند یا در معرض خطر بالای خونریزی هستند، استفاده شوند.

آنژیوگرافی و آنژیوپلاستی اولیه

در حال حاضر، روش تایید شده و استاندارد برای درمان انفارکتوس حاد میوکارد، انجام آنژیوگرافی، شناسایی رگ درگیر و رفع انسداد آن با برداشتن لخته خون یا باز کردن رگ با استنت و بالون است که به آن آنژیوپلاستی اولیه یا (Primary PCI) گفته می‌شود.

آنژیوپلاستی اولیه نکات مثبت زیادی دارد، مانند:

• مشاهده رگ‌های قلب و تعیین وضعیت کلی بیماری
• برداشتن مستقیم و نسبتاً کامل لخته خون
• درمان تنگی زمینه‌ای رگ قلب علاوه بر برداشتن لخته خون
• برنامه‌ریزی برای باز کردن تنگی رگ‌های دیگر، در صورت وجود
• کاهش خطر خونریزی با داروهای فیبرینولیتیک

با این حال، مهمترین محدودیت در انجام PCI اولیه، در دسترس نبودن امکانات آنژیوگرافی و لاپاراسکوپی در مراکز درمانی است.

اگر بیمار در ابتدا در مرکزی بوده که توانایی انجام PCI اولیه را داشته، که باید انجام شود.

در غیر این صورت برای انتقال بیمار به مرکز دیگری که امکانات لازم را دارد، محدودیت زمانی وجود دارد و این انتقال نباید منجر به از دست رفتن زمان طلایی برای درمان بیمار مبتلا به سکته قلبی شود.